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Nombre
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Seleccione su sexo:
Hombre
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Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Procedencia
Residencia
Religión
Etnia
Escolaridad
Lateralidad
Tipo de sangre
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ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS
N/A
Hombre
Mujer
Menarquia
Menopausia
Ciclos menstruales
Fecha de ultimo parto
Fecha de ultimo PAP test
Metodo anticonceptivo actual
Gestas
Partos
Cesareas
Abortos
Hijos muertos
Hijos vivos
Continuar
HÁBITOS
ALIMENTICIOS
Enviar
HABITOS ALIMENTICIOS
Enviar
ACTIVIDADES
FISICAS
SEDENTARISMO
SI
NO
Continuar
MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
Delgadez severa
Delgadez normal
Sobrepeso
Obesidad grado uno
Obesidad grado dos
Continuar
EXAMEN FÍSICO
Continuar
ACTIVIDADES BASICAS
Se baña
Independiente
Con ayuda
Dependiente
Se viste y se desviste
Independiente
Con ayuda
Dependiente
Cuida su apariencia personal
Independiente
Con ayuda
Dependiente
Utiliza el inodoro
Independiente
Con ayuda
Dependiente
Se traslada, se acuesta, se levanta
Independiente
Con ayuda
Dependiente
Camina
Independiente
Con ayuda
Dependiente
Se alimenta
Independiente
Con ayuda
Dependiente
Controla esfinteres
Independiente
Con ayuda
Dependiente
Independiente 2/ Ayuda 1/ Dependiente 0
Enviar
COGNITIVO
Sabe fecha: Dia, fecha, mes año
Fecha, dia, mes, año(4)
Dia, mes, año(3)
Mes, año(2)
Año(1)
No puede(0)
Aprende el nombre de tres objeto
Tres objetos (3)
Dos objetos (2)
Un objeto (1)
No puede (0)
Repite numeros al revez
Cinco numeros (5)
Cuatro numeros (4)
Tres numeros (3)
Dos numeros (2)
Un numero (1)
No puede (0)
Toma, dobla y coloca papel
Toma, dobla y coloca (3)
Toma y dobla (2)
Toma (1)
No puede (0)
Repite tres palabras
Tres palabras (3)
Dos palabras (2)
Una palabra (1)
No puede (0)
Copia dos circulos cruzados
Si puede (1)
No puede (0)
Deterioro cognitivo:
14-19 Ausente
Menos de 14 Presente
Enviar
DEPRESIÓN
Esta satisfecho con su vida
SI
NO
Ha dejado de hacer actividades que le guste
SI
NO
Siente vacia su vida
SI
NO
Se aburre con frecuencia
SI
NO
Esta de buen animo la mayor parte del tiempo
SI
NO
Esta preocupado porque algo malo puede sucederle
SI
NO
Se siente feliz la mayor parte del tiempo
SI
NO
Siente que la mayoria de la gente esta mejor que usted
SI
NO
Se siente desamparado
SI
NO
Prefiere estar en casa a salir
SI
NO
Tiene mas problemas de memoria que los demas
SI
NO
Cree que es maravilloso estar vivo
SI
NO
Se siente inutil
SI