Historia Clinica | Osler Medical

HISTORIA

CLINICA

Nombre

Apellido

Seleccione su sexo:

Hombre

Mujer

Edad

Fecha de nacimiento

Estado civil

Procedencia

Residencia

Religión

Etnia

Escolaridad

Lateralidad

Tipo de sangre

ANTECEDENTES

GINECOOBSTETRICOS

N/A

Hombre

Mujer

Menarquia

Menopausia

Ciclos menstruales

Fecha de ultimo parto

Fecha de ultimo PAP test

Metodo anticonceptivo actual

Gestas

Partos

Cesareas

Abortos

Hijos muertos

Hijos vivos

HÁBITOS

ALIMENTICIOS

HABITOS ALIMENTICIOS

ACTIVIDADES

FISICAS

SEDENTARISMO

SI

NO

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

Delgadez severa

Delgadez normal

Sobrepeso

Obesidad grado uno

Obesidad grado dos

EXAMEN FÍSICO

ACTIVIDADES BASICAS

Se baña

Independiente

Con ayuda

Dependiente

Se viste y se desviste

Independiente

Con ayuda

Dependiente

Cuida su apariencia personal

Independiente

Con ayuda

Dependiente

Utiliza el inodoro

Independiente

Con ayuda

Dependiente

Se traslada, se acuesta, se levanta

Independiente

Con ayuda

Dependiente

Camina

Independiente

Con ayuda

Dependiente

Se alimenta

Independiente

Con ayuda

Dependiente

Controla esfinteres

Independiente

Con ayuda

Dependiente

Independiente 2/ Ayuda 1/ Dependiente 0

COGNITIVO

Sabe fecha: Dia, fecha, mes año

Fecha, dia, mes, año(4)

Dia, mes, año(3)

Mes, año(2)

Año(1)

No puede(0)

Aprende el nombre de tres objeto

Tres objetos (3)

Dos objetos (2)

Un objeto (1)

No puede (0)

Repite numeros al revez

Cinco numeros (5)

Cuatro numeros (4)

Tres numeros (3)

Dos numeros (2)

Un numero (1)

No puede (0)

Toma, dobla y coloca papel

Toma, dobla y coloca (3)

Toma y dobla (2)

Toma (1)

No puede (0)

Repite tres palabras

Tres palabras (3)

Dos palabras (2)

Una palabra (1)

No puede (0)

Copia dos circulos cruzados

Si puede (1)

No puede (0)

Deterioro cognitivo:

14-19 Ausente

Menos de 14 Presente

DEPRESIÓN

Esta satisfecho con su vida

SI

NO

Ha dejado de hacer actividades que le guste

SI

NO

Siente vacia su vida

SI

NO

Se aburre con frecuencia

SI

NO

Esta de buen animo la mayor parte del tiempo

SI

NO

Esta preocupado porque algo malo puede sucederle

SI

NO

Se siente feliz la mayor parte del tiempo

SI

NO

Siente que la mayoria de la gente esta mejor que usted

SI

NO

Se siente desamparado

SI

NO

Prefiere estar en casa a salir

SI

NO

Tiene mas problemas de memoria que los demas

SI

NO

Cree que es maravilloso estar vivo

SI

NO

Se siente inutil

SI

NO

Se siente lleno de energía

SI

NO

Se siente sin esperanzas ante la situación actual

SI

NO

Depresión: 0-5 Ausente: 6-10

Moderada 11-15 Severa

SINDROME

GERIATRICOS

FRAGILIDAD

DEPRESION

DELIRIO

ULCERAS POR PRESIÓN

INCONTINECIA

DISMOVILIDAD

CAIDA

MAL NUTRICIÓN

DEMENCIA

IATROGENIA

DIAGNOSTICO/S

ANTECEDENTES

PATOLÓGICOS PERSONALES

Tipo de sangre

ANTECEDENTES

PATOLOGICOS FAMILIARES

HÁBITOS

Alcohol

SI

NO

Justifique su respuesta

Tabaco

SI

NO

Justifique su respuesta

Drogas

SI

NO

Justifique su respuesta

Exposicion a biomasa

SI

NO

Justifique su respuesta

Otros

SI

NO

Justifique su respuesta

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

SIGNOS VITALES

TAMIZAJE RAPIDO

Dificultad visual

SI

NO

Dificultad auditiva

SI

NO

Prueba de "levantate y anda"

SI

NO

Perdida involuntaria de orina

SI

NO

Perdida de peso mayor de 4.5kg en 6 meses

SI

NO

Perdida de memoria reciente

SI

NO

Se siente triste o deprimido

SI

NO

Puede bañarse solo

SI

NO

Sale de compras solo

SI

NO

Vive solo

SI

NO

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES

Cuida la casa

Sin ayuda

Hace todo menos trabajo pesado

Tareas ligeras unicamente

Necesita ayuda para todas las tareas

Incapaz de hacer nada

Lava la ropa

Sin ayuda

Solo lava poca ropa o prendas pequeñas

Incapaz de lavar

Prepara la comida

Planear, prepara y sirve sin ayuda

Prepara si le dan los ingredientes

Prepara platos precocinados o calienta la comida

Tiene que servirle

Va de compras

Lo hace sin ayuda

Compra pocas cosas

Tiene que ser acompañado

Incapaz de realizar compras

Usa el telefono

Capaz de utilizarlo sin problemas

Solo hacia numeros muy conocidos

Puede contestar pero no llamar

Incapaz de utilizarlo

Usa medios de transporte

Utiliza vehiculo o transporte publico

Solo en taxi o bus

Necesita acompañamiento

Incapaz de usarlo

Maneja dinero

Lleva su propio dinero, va al banco

Solo maneja cuentas pequeñas

incapaz de manejar dinero

Controla sus medicamentos

Responsable de su medicación

Hay que prepararselos

Tienen que hacerlo por el

Dependencia: 8/ Independiente 9-20: Necesita cierta ayuda/ Mas de 20: Dependiente

RECURSO SOCIAL

Vive con:

Familia o pareja sin conflictos (1)

Pareja de edad similar (2)

Familia o pareja con conflictos (3)

Solo o su familia no cubre sus necesidades (4)

Solo, desatendido, sin familia (5)

Relaciones y contactos sociales

Sale con todos (1)

Sale con familia y vecinos (2)

Sale con familia (3)

No sale con familia o visitas (4)

No sale con nadie (5)

Apoyo de la red social

No necesita (1)

De familia o vecinos (2)

Formal suficiente (3)

Formal insuficiente (4)

Informal (5)

No recibe y necesita (6)

Riesgo social: 5 o menos AUSENTE

6-9 ACEPTABLE

10-15 ALTO

NUTRICIONAL

DIsminución de ingesta en ultimo trimestre

Severa (0)

Moderada (1)

Ausente (2)

Inmovilidad

Cama o silla (0)

Se levanta pero no sale (1)

Va afuera (2)

Problemas neuropsicologico(Demencia, depresión)

Severa (0)

Moderada (1)

Formal suficiente (3)

Formal insuficiente (4)

Informal (5)

No recibe y necesita (6)

Enfermedad aguda en el ultimo trimestre

Si (0)

No (2)

Perdida de peso en el ultimo trimestre

Pierde 3kg o pesa menos 45,5kg (0)

No sabe (1)

De 1 a 3kg (2)

No pierde (3)

Indice de masa corporal (IMC)

Menos 19 (0)

19-20 (1)

21-22 (2)

Mas o igual 23 (3)

Riesgo de desnutrición: 12 o mas puntos

Menor a 12 puntos , presente,

INDICACIONES

FECHA DE ULTIMA MODIFICACIÓN

RESPONSABLE

099 634 0308

para mayor información ContÁctatenos al:

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Políticas de reembolso

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Información legal

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​HÁBITOS

ALIMENTICIOS

HABITOS ALIMENTICIOS

ACTIVIDADES

FISICAS

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

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ACTIVIDADES BASICAS

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DEPRESIÓN

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DIAGNOSTICO/S

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PATOLÓGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES

PATOLOGICOS FAMILIARES

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SIGNOS VITALES

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ACTIVIDADES INSTRUMENTALES

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NUTRICIONAL

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